Área médica

Tipo de Cirurgia:EletivaUrgente

Nome completo do paciente:

E-mail:

Telefone:

Celular:

Data de nascimento:

Sexo:MasculinoFeminino

Peso:

Registro:

Leito:

Convênio:

Plano:

Tipo de plano:IndividualEmpresarial

Acomodação:ApartamentoHosp. Dia

Produto:

Código da carteirinha:

Nome do médico:

CRM:

Telefone do médico:

E-mail:

Origem do Anestesista:InternoExterno

Tipo de Anestesia:

Nome do Anestesista:

Data de Internação:

Hora:

Data da Cirurgia / Exame:

Hora:

Tempo Previsto:

CID:

Hipótese Diagnóstica:

Lateralidade: EsquerdoDireitoBilateralNão há lateralidade

Paciente alérgico a latex: SimNão

Cod. Procedimento AMB/TUSS:

Descrição da Cirurgia:

Justificativa do procedimento:

Equipamentos ou caixas:

Quantidade:

Materiais especiais / OPME:

Fornecedor:

Quantidade:

Justificativa para uso de OPME (se necessário):

Biópsia de Congelação – Laboratório:

Medicamento - Especificar:

Reserva de Sangue:

Outros: